W życiu codziennym wciąż szukamy nowości: lepszych telefonów, szybszych samochodów, doskonalszych komputerów. Warto również w kwestii zdrowia szukać nowych technik na miarę XXI wieku. Warto pytać się swojego lekarza, endokrynologa, chirurga, czy jest możliwość użycia neuromonitoringu podczas operacji tarczycy i wybierać te ośrodki, gdzie jest on dostępny.


 Dr hab. n. med. Beata Wojtczak

chirurg, endokrynolog

www.centrumikar.pl

Odpowiedź jest prosta – dla bezpieczeństwa moich pacjentów, dla osiągnięcia optymalnego zakresu operacji tarczycy oraz własnego komfortu pracy.

Chirurgiczne leczenie schorzeń tarczycy związane jest z możliwością wystąpienia powikłań, które w istotny sposób obniżają jakość życia. Jednym z najczęstszych powikłań po operacji tarczycy; obok niedoczynności przytarczyc i krwotoku po operacji; jest możliwość uszkodzenia nerwu krtaniowego wstecznego oraz uszkodzenia gałęzi zewnętrznej nerwu krtaniowego górnego. Oba te nerwy przebiegają bardzo blisko tarczycy, ich średnica jest dużo mniejsza niż 1 mm, a ich położenie względem tarczycy jest bardzo zmienne. O ile jednostronne uszkodzenie nerwu krtaniowego wstecznego przebiega najczęściej pod postacią chrypki i osłabienia siły głosu; to w przypadku jego obustronnego uszkodzenia może dojść do całkowitej utraty głosu, duszności oraz ostrej niewydolności oddechowej zagrażającej życiu, wymagającej w wielu przypadkach wykonania tracheostomii (jest to wykonanie otworu w przedniej ścianie tchawicy w celu wprowadzenia rurki do światła dróg oddechowych, za pomocą której zapewnia się pacjentowi dopływ powietrza do płuc). W przypadku uszkodzenia gałęzi zewnętrznej nerwu krtaniowego górnego, pacjent ma trudności z wydobywaniem wysokich dźwięków, głos jest szorstki, matowy, co ma szczególne znaczenie dla osób pracujących głosem. Co więcej, sprawnego głosu potrzebują nie tylko prezenterzy, aktorzy, czy  śpiewacy, ale także każdy z nas. Prawidłowa jakość głosu w naszym codziennym życiu to możliwość wykonywanie dotychczasowej pracy, wychowywania dzieci, a także swobodnego wyrażania myśli i nawiązywania kontaktów społecznych. Natomiast utrata głosu na stałe może przekreślić nasze życie plany, zarówno zawodowe, jak i te prywatne.

W celu zminimalizowania ryzyka uszkodzenia strun głosowych; a tym samym zachowania najwyższej jakości głosu; chirurg ma możliwość użycia neuromonitoringu podczas operacji tarczycy. Technika ta jest od wielu lat wystandaryzowana i całkowicie bezpieczna dla pacjenta, stąd też w ostatnich latach jest coraz powszechniej stosowana w wielu ośrodkach chirurgii tarczycy również w Polsce.

Na czym to polega?

Śródoperacyjny neuromonitoring polega na stymulacji nerwów krtaniowych wstecznych  prądem elektrycznym o małym natężeniu 1-2 mA i uzyskaniu odpowiedzi elektromiograficznej z mięśni głosowych (fałdów głosowych), unerwianych motorycznie przez nerwy krtaniowe. W tym celu, pacjent podczas operacji tarczycy jest zaintubowany specjalną rurką intubacyjną z wbudowanymi elektrodami powierzchniowymi, które przylegają na poziomie głośni do fałdów  głosowych. Chirurg podczas operacji tarczycy, przy pomocy sondy, stymuluje nerwy krtaniowe wstecznego prądem o natężeniu 1-2 mA. W trakcie stymulacji nerwu następuje skurcz mięśni głosowych, co jest odbierane przez elektrody wbudowane w rurce intubacyjnej i przekazywane do części odbiorczej- neuromonitora pod postacią fali elektromiograficznej oraz sygnału dźwiękowego.  Amplituda fali elektromiograficznej powyżej 100 uV świadczy o prawidłowej odpowiedzi z nerwu, czyli o jego zachowanej funkcji; natomiast brak odpowiedzi z nerwu lub amplituda fali elektromiograficznej poniżej 100 uV informuje chirurga o utracie sygnału z nerwu, czyli o potencjalnym uszkodzeniu nerwu krtaniowego wstecznego, co może skutkować zaburzeniami głosu po operacji tarczycy.

Zastosowanie śródoperacyjnego neuromonitoringu daje chirurgowi możliwość identyfikacji nerwu w 98-100%, a to jest podstawą, aby zachować jego prawidłową anatomię podczas każdej operacji tarczycy i nie uszkodzić go podczas preparowania tkanek i resekcji tarczycy. Ma to ogromne znaczenie zwłaszcza w operacjach o podwyższonym ryzyku jego uszkodzenia, takich jak: wole nawrotowe, rak tarczycy z naciekiem okolicznych tkanek, a także w chorobie Graves-Basedowa, gdzie przebieg nerwów krtatniowych jest nieprzewidywalny. Kolejną zaletą zastosowania neuromonitoringu w operacjach tarczycy jest możliwość uzyskania pełnej radykalności leczenia chirurgicznego, zwłaszcza w przypadku schorzeń nowotworowych tarczycy i w chorobie Gravesa-Basedowa, ale też w wolu wieloguzkowym Jeszcze 10 lat temu w większości ośrodków zajmujących się chirurgią endokrynologiczną standardem były operacje częściowego usunięcia gruczołu tarczowego, co skutkowało ryzykiem nawrotu choroby i koniecznością ponownego leczenia operacyjnego. W dobie neuromonitoringu nie ma miejsca na częściowe resekcje tarczycy, a całkowite bezpieczne usunięcie jednego płata lub całego gruczołu tarczowego stało się jedynym właściwym sposobem postępowania. Podstawową przewagą zastosowania śródoperacyjnego neuromonitoringu nad jego wyłączną wizualizacją wzrokową jest możliwość oceny nie tylko jego anatomii, ale i funkcji już w trakcie operacji (wizualizacja wzrokowa potwierdza jedynie ciągłość anatomiczną nerwu, co nie jest równoznaczne z jego funkcją). Umożliwia to prognozowanie pooperacyjnej funkcji nerwu już w trakcie operacji, a także wpływa na strategię postępowania podczas operacji. W przypadku zdiagnozowania śródoperacyjnej utraty sygnału z nerwu krtaniowego podczas operacji tarczycy (świadczy to o jego potencjalnym uszkodzeniu), chirurg nie powinien kontynuować operacji drugiego płata (w całkowitym usunięciu gruczołu tarczowego).  Takie postępowanie jest korzystne dla pacjenta, bowiem chroni go całkowicie przed najcięższym kalectwem jakim jest obustronne uszkodzenia strun głosowych, wymagające często tracheostomii. 

Szereg korzyści wynikających z zastosowania neuromonitoringu w chirurgii tarczycy spowodowało, że w ostatniej dekadzie obserwujemy znaczący wzrost zainteresowania tą techniką zarówno w Polsce, jak i na świecie. W Niemczech stosuje się go rutynowo w 90% operacji tarczycy, we Francji w 40%, w Hiszpanii w 30%, a w Stanach Zjednoczonych w około 50% i liczba operacji tarczycy wykonywanych z neuromonitoringiem wciąż rośnie.

Share This